웨스트 증후군(영아연축)(G40.4) 선천적 질환 면책 극복 — 뇌병변·심한장애 진단비 4,000만원 인정 사례

의뢰인(어머니)께서는 자녀 출생 전 00손해보험 어린이보험에 가입하셨습니다.

피보험자인 자녀분께서는 정상아로 태어나 건강하게 성장하던 중 생후 약 2개월경 특이 증상이 발현되어 병원을 방문하셨고, 검사 결과 웨스트 증후군(영아연축, West Syndrome, G40.4)으로 진단받으셨습니다.

이후 지속적인 치료에도 불구하고 뇌병변·심한장애로 장애 판정을 받게 되었으며, 의뢰인(어머니)께서 장애진단비를 청구하셨습니다.

보험사는 웨스트 증후군이 유전적 원인을 가질 수 있다는 이유로 선천적 질환 면책 조항을 적용하여 장애진단비 지급을 거절하였고, 이에 전문적 검토를 위해 진심 손해사정에 의뢰하셨습니다.

웨스트 증후군(West Syndrome)은 영아기에 발생하는 뇌전증의 일종으로, 영아연축(Infantile Spasm)이라고도 불립니다. 주로 생후 3~8개월 사이에 증상이 나타나며, 갑작스러운 팔다리 굴곡 경련, 뇌파 검사상 특이적 소견(Hypsarrhythmia), 발달 퇴행이 주요 특징입니다.

질병관리청에 따르면 전체 환자의 약 35%는 원인이 밝혀지지 않으며, 원인이 확인된 경우에도 저산소성 허혈성 뇌병증, 염색체 이상, 결절성 경화증 등 다양한 원인이 관여합니다. 유전적 소인이 관련될 수 있으나, 출생 당시 증상이 없다가 생후 수개월이 지난 후 임상증상이 발현된다는 점에서 보험 약관상 선천적 질환에 해당하는지에 대해 해석상 분쟁이 있는 질환입니다.

피보험자분께서는 산전검사 및 출생 시 검사에서 특이 소견이 없었으며, 생후 약 2개월경 보험기간 중에 비로소 임상증상이 발현되었습니다. 이후 최종적으로 뇌병변·심한장애로 판정받으셨습니다. 질병코드는 G40.4입니다.

보험사 측 입장: 웨스트 증후군이 유전적 원인을 가질 수 있고, 그 유전적 소인은 태어날 때부터 존재한다는 논리로 선천적 질환 면책 조항을 적용하여 보험금 지급을 거절하였습니다.

피보험자분 측의 입장: 출생 당시 산전검사 및 신생아 검사에서 어떠한 이상 소견도 없었고, 증상 역시 생후 2개월이 경과한 보험기간 중에 비로소 발현되었으므로 임상증상 발현 시점을 기준으로 보면 선천적 질환으로 볼 수 없다고 주장하였습니다. 또한 보험사가 선천적 질환 면책 조항에 대한 설명의무를 제대로 이행하였는지도 쟁점이었습니다.

1) 선천적 질환 해당 여부 검토 - 산전검사결과지, 출생기록지, 의무기록지를 면밀히 검토하여 출생 당시 및 보험 가입 시점에 웨스트 증후군을 의심할 수 있는 어떠한 소견도 없었음을 확인하였습니다.

2) 임상증상 발현 시점 기준 검토 - 질병의 발생 시점은 유전적 원인이 아닌 임상증상의 발현을 기준으로 판단한다는 법원의 해석 태도를 확인하고, 본 사안에서 증상이 보험기간 중에 비로소 발현되었음을 체계적으로 정리하였습니다.

3) 보험자 설명의무 위반 검토 - 선천적 질환 면책 조항은 보험자에게 명시·설명 의무가 있음을 확인하였으며, 보험자의 설명의무 이행 여부를 검토하여 이를 보충적 근거로 정리하였습니다.

4) 면책조항 취지 및 약관 해석 검토 - 선천적 질환 면책 조항은 보험 가입 전 이상 소견을 사전에 명확히 알 수 있는 경우를 배제하기 위한 것이나, 본 사안은 그러한 경우에 해당하지 않음을 다각적으로 검토하여 손해사정서를 작성·제출하였습니다.

1) 선천적 질환 해당 여부는 유전적 원인이 아닌 임상증상 발현 시점으로 판단합니다.

유전적 소인이 있는 질환이라도 출생 당시 증상이 없었고 보험기간 중에 비로소 임상증상이 발현된 경우, 법원은 이를 선천적 질환으로 볼 수 없다는 입장을 취하고 있습니다. 보험사가 유전적 원인을 내세워 면책을 주장하더라도 이를 그대로 수용할 필요는 없습니다.

2) 선천적 질환 면책 조항에 대한 보험자의 설명의무가 인정됩니다.

어린이보험에서 선천적 질환 면책 조항은 보험자가 계약 체결 시 반드시 명시·설명해야 하는 중요한 내용입니다. 설명의무를 이행하지 않은 경우 보험자는 해당 면책 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

산전검사, 신생아검사 결과에서 이상 소견이 없었다는 객관적 기록은 선천적 질환 면책을 반박하는 핵심 근거가 됩니다. 거절 통보를 받으신 경우 관련 의무기록 전체를 갖추어 전문가와 함께 검토하시기 바랍니다.

이번 사안은 자녀의 중한 질병으로 힘든 시간을 보내고 계신 가족분들이 보험금마저 거절당한 매우 안타까운 사례였습니다.

선천적 질환이라는 보험사의 주장에 막막함을 느끼셨겠지만, 법원이 확립해온 임상증상 발현 시점 기준과 보험자의 설명의무 법리를 종합적으로 검토하면 충분히 다툴 수 있는 사안이었습니다. 자녀분의 치료에만 집중하실 수 있도록 정당한 보험금을 찾아드릴 수 있어 다행이었습니다.

유사한 상황에 처하신 분들께서 포기하지 않으시기를 바랍니다.

— 김의태 손해사정사