다발성 골수종(C90.0) 무증상 다발골수종 고액암 진단비 5,000만원 보상 사례

피보험자분께서는 50대 남성으로, 00생명보험 고액암 진단비 특약에 가입하신 상태였습니다. 2020년 7월부터 MGUS(의미불명 단클론감마글로불린병증, Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance)로 진단받아 경과 관찰 중이셨습니다.

2020년 10월과 11월 두 차례의 골수검사에서 형질세포 비율이 3%에서 10%로 증가하였고, 2020년 12월 혈액검사 결과 IgG 수치가 63.34g/L로 확인되면서 담당 의사로부터 무증상 다발골수종(Smoldering multiple myeloma)으로 진단받으셨습니다.

고액암 진단비를 청구하셨으나, 보험사는 "MGUS 진단기준 충족 여부 및 고액암 해당 여부에 대한 검토가 필요하다"는 입장을 밝히며 지급을 보류하였습니다.

다발성 골수종(Multiple Myeloma)은 형질세포의 증식 이상에 의해 발생하는 혈액 악성종양입니다. 형질세포는 정상적으로 항체를 생산하는 세포인데, 이것이 비정상적으로 증식하면서 혈액과 골수, 장기를 침범합니다. MGUS(의미불명 단클론감마글로불린병증), 무증상 골수종(Smoldering Myeloma), 증상성 다발골수종 순으로 진행될 수 있으며, 각 단계마다 혈액 수치와 골수 형질세포 비율 기준이 명확히 구분됩니다.

피보험자분께서는 2020년 7월 MGUS 진단 후 경과 관찰 중 골수 형질세포 비율이 10%까지 상승하였고, IgG 수치도 진단 기준을 초과하였습니다. 이를 종합하여 무증상 다발골수종(C90.0)으로 최종 진단확정 되었습니다. 해당 질병코드 C90.0은 약관상 고액암(악성 신생물)에 해당합니다.

보험사는 다음 세 가지 이유로 고액암 진단비 지급을 보류하였습니다. 첫째, MGUS 진단기준에 대한 검토가 필요하다는 것. 둘째, 무증상 다발골수종이 고액암(C90.0)에 해당하는지 확인이 필요하다는 것. 셋째, 혈액검사 수치 및 골수검사 결과에 대한 의학적 해석이 필요하다는 것이었습니다.

피보험자분 측에서는 주치의로부터 명확히 무증상 다발골수종(C90.0)으로 진단받았으며, 이는 약관상 고액암에 해당한다는 입장이었습니다.

1) 의학적 진단기준 검토 - 관련 의학 기준 및 질병 분류 체계를 검토하여 무증상 다발골수종의 진단 기준 충족 여부를 확인하였습니다.

2) 혈액검사 및 골수검사 결과 분석 - Serum M protein 수치 및 골수 형질세포 비율이 진단 기준에 부합함을 입증하였습니다.

3) 질병분류 기준 확인 - 무증상 다발골수종이 국제 질병분류 체계상 악성 신생물(C90.0)로 분류됨을 관련 자료 검토를 통해 확인하였습니다.

4) 보정답변서 제출 - 약관상 고액암의 정의와 의학적 진단 기준을 대조하여 해당 여부를 명확히 하는 손해사정서와 보정답변서를 제출하였습니다.

1) MGUS와 무증상 다발골수종은 명확히 다른 질환입니다.

MGUS는 특정 혈액검사 수치 및 골수 형질세포 비율 기준이 있으며, 이 기준을 초과하면 무증상 다발골수종으로 진단됩니다. 두 질환은 증상은 유사해 보여도 의학적 분류와 보험 적용에서 명확한 차이가 있으므로, 검사 수치 변화가 있을 때 반드시 진단명을 재확인하시기 바랍니다.

2) 무증상이어도 악성암으로 진단될 수 있습니다.

무증상 다발골수종은 증상이 없더라도 질병분류 체계상 악성암(C90.0)으로 분류됩니다. 증상의 유무와 질병의 분류는 별개입니다. 보험사가 '증상이 없으니 경과 관찰 중'이라는 이유로 지급을 보류하는 경우에도 의학적 진단기준을 기준으로 판단해야 합니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

Serum M protein, 골수 형질세포 비율 등의 수치가 진단 기준에서 중요한 역할을 합니다. 모든 경우가 동일하게 적용되는 것은 아니며, 개별 사례에 대한 전문가 검토가 필요합니다.

다발성 골수종 관련 질환은 MGUS, 무증상 다발골수종, 증상성 다발골수종 등 여러 단계로 진행될 수 있으며, 각 단계마다 진단 기준이 명확히 구분되어 있습니다.

본 사례에서는 혈액검사 수치와 골수검사 결과가 무증상 다발골수종 진단 기준에 명확히 부합하였고, 이는 질병분류 체계상 고액암(C90.0)에 해당합니다. 보험사의 지급 보류 통보에 막막하셨을 피보험자분께서 정당한 권리를 찾으실 수 있도록 함께할 수 있어 다행이었습니다.

— 김의태 손해사정사