급성림프구성백혈병(C95) 환자 항암치료 중 면역저하·폐렴 사망 — 사망진단서상 직접 사망원인이 합병증인 사안의 암사망보험금 지급사유 인정 사례

피보험자분께서는 필라델피아 염색체 양성 급성림프구성백혈병(Ph+ ALL)을 진단받으시고 곧바로 항암화학요법을 시작하셨습니다.

KALLA 프로토콜에 따른 항암화학요법과 티로신 키나아제 억제제(imatinib) 투약을 지속하셨으나, 전신 상태 저하로 추가 항암화학요법은 중단되었고 imatinib 단독 투약만 유지되었습니다.

치료 기간 동안 추적 검사상 잔존 암세포가 지속적으로 확인되었으며, 골수이식이 불가능한 상태로 평가되었습니다.

장기간의 항암치료로 인한 골수억제로 심각한 면역저하 상태가 지속되었고, 이로 인해 클로스트리디움 디피실리 장염, ESBL 생성 대장균 균혈증, 반코마이신내성 장알균 균혈증, 칸디다혈증, 거대세포바이러스 감염 등 반복적인 중증 감염을 겪으셨습니다.

이후 다발성 뇌경색과 수두증으로 수술 치료를 받으시던 중, 면역저하 상태에서 발생한 다제내성균 폐렴이 악화되어 사망하셨습니다.

유족분들께서는 가입하고 계시던 보험의 암사망(갱신형) 담보로 보험금을 청구하셨으나, 보험사로부터 사망진단서상 직접 사망원인이 폐렴 등 합병증으로 기재되어 있어 "암을 직접적인 원인으로 사망한 때"에 해당하지 아니한다는 사유로 지급 거부 의견을 안내받으셨습니다.

유족분들께서는 이러한 보험사의 입장에 동의하실 수 없어 적정한 보상 검토를 위해 진심 손해사정에 위임하셨습니다.

Ph+ 급성림프구성백혈병(Ph+ Acute Lymphoblastic Leukemia)이란?

급성림프구성백혈병은 림프구계 혈액세포의 악성 종양으로, 그중에서도 필라델피아 염색체 양성(Ph+) 아형은 예후가 가장 불량한 형태로 알려져 있습니다.

티로신 키나아제 억제제(TKI) 사용에도 불구하고 5년 생존율은 50% 미만으로 보고되며, 특히 감염은 Ph+ ALL 환자의 주요 사망원인 중 하나입니다.

피보험자분께서는 치료 과정 중에도 잔존 암세포가 지속적으로 확인되어 추가 치료가 필요한 상태였으나, 전신 상태 저하로 적극적 항암치료가 제한되었습니다.

항암치료에 따른 면역저하와 합병증

장기간의 항암화학요법은 골수억제(myelosuppression)를 유발하여 심각한 면역저하 상태를 초래합니다.

면역저하 상태에서는 일반인에게는 큰 위협이 되지 않는 균에 의해서도 중증 감염이 발생할 수 있으며, 특히 다제내성균에 의한 감염은 치료가 어렵고 예후가 매우 불량한 것으로 알려져 있습니다.

피보험자분께서는 의무기록상 '기저질환으로 인한 면역저하 환자(immunocompromised patient)'로 명시되어 있었으며, 항암치료 기간 중 다음과 같은 반복적인 중증 감염을 겪으셨습니다.

• 중증 클로스트리디움 디피실리 장염 및 급성신손상
• ESBL 생성 대장균 균혈증
• 반코마이신내성 장알균(VRE) 균혈증
• 칸디다혈증
• 거대세포바이러스(CMV) 감염
• 다제내성 녹농균(MRPA) 폐렴

이러한 다제내성균에 의한 감염은 면역저하 환자에게서 발생하는 전형적인 기회감염이며, 사망 시점의 폐렴 역시 백혈병으로 인한 면역저하의 직접적인 결과로 평가됩니다.

이 사건에서 가장 핵심적인 쟁점은 다음과 같았습니다.

첫째, 약관상 "암을 직접적인 원인으로 사망한 때"의 해석 범위였습니다.

피보험자분의 사망진단서상 직접 사망원인은 폐렴 등 합병증으로 기재되어 있었고, 백혈병은 직접 사인이 아닌 부수적 임상 병명으로만 기재되어 있었습니다.

보험사는 이러한 사망진단서 기재를 근거로 "암을 직접적인 원인으로 사망한 경우에 해당하지 아니한다"는 입장을 통보하였습니다.

따라서 약관상 해당 문언이 암이 유일하거나 주된 원인이 된 경우만을 의미하는지, 아니면 암과 합병증이 복합적으로 작용하여 사망에 이른 경우도 포함하는지가 핵심 쟁점이었습니다.

둘째, 백혈병과 사망 사이의 의학적 상당인과관계 입증이었습니다.

백혈병으로 인한 면역저하 상태와 다제내성균 폐렴 사망 사이의 의학적 인과관계가 객관적으로 입증되어야 했습니다.

셋째, 잔존 암세포 상태에서의 사망 경과 평가였습니다.

피보험자분께서 추적 검사상 잔존 암세포가 지속적으로 확인된 상태에서 합병증으로 사망하신 사정과, 잔존 암세포의 영향이 사망과 어떻게 연결되는지 정리되어야 했습니다.

1) 본 건 약관 해석 방향 정리

본 건 약관 조항의 해석 방향을 검토하여, 사망진단서상 직접 사망원인이 합병증으로 기재된 사안에서도 약관상 지급사유에 해당할 수 있는 근거를 손해사정서에 정리하였습니다.

2) 의무기록 종합 분석을 통한 인과관계 사슬 정리

피보험자분의 모든 의무기록을 종합 검토하여 사망에 이르기까지의 인과관계 사슬을 객관적으로 정리하였습니다.

급성림프구성백혈병 진단 → 장기간의 항암화학요법 → 골수억제 및 심각한 면역저하 → 반복적인 중증 감염 → 다제내성균 폐렴 발생 → 치료 반응 불량 → 사망에 이르는 의학적 경과를 정리하였습니다.

특히 의무기록상 '면역저하 환자'로 명시된 점, 다제내성균에 의한 감염이 면역저하 환자에게서 발생하는 전형적인 기회감염이라는 의학적 사실 등을 손해사정서에 정리하였습니다.

3) 주치의 의사소견서를 통한 의학적 상당인과관계 입증

피보험자분을 직접 진료한 주치의의 의사소견서를 확보하여, 백혈병과 사망 사이의 의학적 인과관계를 입증하였습니다.

4) 유관 판결례 종합 검토

암 환자가 암으로 인한 합병증 또는 면역저하 상태에서 발생한 합병증으로 사망한 경우에 관한 유관 판결례를 종합 검토하였습니다.

암과 다른 질환이 복합적으로 작용하여 사망의 결과에 이른 경우, 즉 암과 사망 사이에 상당인과관계가 있는 경우도 약관상 "암을 직접적인 원인으로 사망한 때"에 포함된다고 판시한 유관 판결례 취지를 손해사정서에 정리하였습니다.

1) 사망진단서상 직접 사망원인이 합병증이라 하여 암사망보험금이 무조건 제외되는 것은 아닙니다.

암 환자가 항암치료 중 발생한 합병증으로 사망하시는 경우, 사망진단서상 직접 사망원인이 폐렴·패혈증·다발성 장기부전·뇌경색 등 합병증으로 기재되는 경우가 많습니다.

이 경우 보험사가 사망진단서 기재만을 근거로 "암을 직접적인 원인으로 사망한 경우에 해당하지 아니한다"는 입장을 통보하는 경우가 적지 않습니다.

그러나 약관 문언의 본래 취지는 암 확진을 받은 사람이 우연히 암과 무관한 질환으로 사망한 경우를 제외하려는 데에 있으므로, 암과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되는 경우에는 지급사유에 해당할 수 있는 여지가 있습니다.

2) 의학적 상당인과관계 입증이 핵심입니다.

암사망보험금 분쟁에서 가장 중요한 부분은 암과 사망 사이의 의학적 상당인과관계를 객관적으로 입증하는 것입니다.

의무기록상 면역저하 상태에 관한 명시적 기재, 반복적인 감염 발생, 주치의의 의학적 소견, 다제내성균 등 면역저하 환자에게서 발생하는 전형적인 기회감염 여부 등이 종합적으로 검토될 수 있습니다.

특히 주치의의 의사소견서는 의학적 인과관계 입증에 있어 중요한 자료가 될 수 있습니다.

3) 잔존 암세포가 확인되는 상태에서 발생한 합병증은 인과관계 입증에 유리한 정황이 될 수 있습니다.

암 환자가 치료 종결 시점까지도 잔존 암세포가 확인되고 있었다면, 이는 암으로 인한 신체 전반의 영향과 면역저하 상태가 사망 시점까지 지속되고 있었음을 의미합니다.

이러한 잔존 암세포 및 그로 인한 면역저하 상태는 합병증 발생 및 사망과의 인과관계를 입증하는 데 있어 중요한 정황이 될 수 있습니다.

4) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

암사망보험금 지급 여부는 약관 조항, 암의 종류 및 진행 정도, 사망 경과의 의학적 평가, 의무기록 및 의사 소견 등 여러 변수에 따라 결과가 달라집니다.

유사한 사안이라 하여 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 보험금 청구 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

암 환자가 항암치료 중 합병증으로 사망하시는 사안에서, 사망진단서상 직접 사망원인이 폐렴·패혈증·뇌경색 등 합병증으로 기재되어 있다는 이유만으로 암사망보험금이 거부되는 경우가 적지 않습니다.

그러나 약관 문언의 본래 취지를 고려하면, 암 확진 환자가 암으로 인한 면역저하 상태에서 합병증으로 사망하신 경우에도 암과 사망 사이의 상당인과관계가 인정된다면 지급사유에 해당할 수 있는 여지가 있습니다.

본 건 역시 사망진단서상 직접 사망원인이 합병증으로 기재되어 보험사가 지급 거부 의견을 통보한 사안이었으나, 약관 해석·의무기록 분석·주치의 소견·유관 판결례를 종합 정리하여 백혈병과 사망 사이의 상당인과관계를 입증할 수 있었습니다.

암 환자의 합병증 사망 사안에서 암사망보험금이 거부되어 어려움을 겪고 계신 유족분이 계시다면, 언제든 편하게 문의 주시기 바랍니다.

— 김의태 손해사정사