난소 경계형 종양으로 수술받았는데, 가입할 때 난소 부담보 조건이 있어도 암진단비를 받을 수 있나요?
질문
난소 경계형 종양으로 수술받았는데, 가입할 때 난소 부담보 조건이 있어도 암진단비를 받을 수 있나요?
답변
먼저 부담보 조건에 관하여 말씀드리면, 가입 당시 난소·난관 부위에 부담보 조건이 설정되었다 하여 해당 부위의 보험금 청구가 무조건 제외되는 것은 아닙니다.
부담보가입특약에는 청약일 이후 일정 기간(통상 5년) 동안 해당 부위에 추가적인 진단이나 치료사실이 없을 경우 부담보를 해제하도록 정하고 있는 경우가 많습니다. 건강보험 요양급여내역서 등으로 해당 기간 동안 치료 이력이 없음을 확인할 수 있다면 부담보 해제가 가능할 수 있습니다.
다음으로 경계형 종양의 악성 신생물(암) 해당 여부에 관하여 말씀드리면, 경계형 종양이라고 하여 모두 소액암에 해당하는 것은 아닙니다.
한국표준질병·사인분류(KCD)는 지속적으로 개정되고 있으며, 개정에 따라 종전에는 악성으로 분류되지 않던 종양이 특정 유형에 해당할 경우 악성 신생물로 재분류되는 경우가 있습니다.
따라서 진단받으신 종양의 유형이 진단 당시 시행 중인 KCD 분류에서 어떻게 분류되는지를 구체적으로 확인해 보셔야 하며, 경우에 따라 소액암이 아닌 일반암·특정암에 해당할 여지가 있습니다.
따라서 보험사로부터 소액암으로 지급받으셨거나, 부담보 부위라는 이유로 보험금 청구를 포기하고 계시다면, 가입 약관의 부담보 해제 요건과 진단 당시 적용되는 KCD 분류지침을 함께 확인해 보시는 것이 중요합니다. 진단명만 보고 판단하시기보다는 전문 손해사정사와 함께 검토받아 보시기를 권유드립니다.
진심의 실제 사례
중요 사항 안내
이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 법률 자문이나 전문 상담을 대체하지 않습니다.
실제 결과는 개별 계약 내용, 사고 경위, 의료 소견 등에 따라 달라질 수 있습니다.
손해사정사는 보험금 산정을 위한 조사 및 서류 작성 업무를 수행하며, 소송 대리·합의 주선·보험금 청구서 대리 작성은 업무 범위에 포함되지 않습니다.
관련 질문
NIFTP(갑상선 경계성 종양, D44)라고 하는데, 옛날에 가입한 암보험은 받을 수 있나요?
NIFTP는 2016년에 새로 도입된 진단명으로, 현재 분류 기준에서는 경계성 종양(D44)에 해당해 암 진단비 지급이 어렵다는 안내를 받는 경우가 있습니다. 다만 같은 조직 소견의 종양이 그 이전에는 갑상선의 악성 신생물로 분류되었기 때문에, 그보다 앞서 가입한 계약이라면 가입 당시 분류 기준으로 다시 검토해 볼 수 있습니다. 확인이 필요한 자료는 가입 당시 약관, 조직검사 결과지, 진단서입니다. 약관이 질병분류를 어느 시점의 기준으로 정하고 있는지에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 청구 전에 전문가 검토를 받아 보시기 바랍니다....
가입 후에 질병분류가 바뀐 종양인데 예전 기준으로 보험금을 받을 수 있나요?
계약 체결 당시 고시되어 있던 분류를 기준으로 보장 범위를 볼 수 있는 사안이 있습니다. 대법원은 보험계약 체결 당시 고시된 질병분류를 기준으로 보장 대상을 정해야 한다는 원칙을 확립하고 있습니다. 다만 모든 계약에서 결론이 같지는 않아, 계약일과 분류 개정 시점의 선후, 그리고 그 조직 소견이 가입 당시 어느 구간에 있었는지에 따라 달라질 수 있습니다. 두 기준을 대조한 결과에 따라 담보 해당 여부가 갈릴 수 있습니다....
결장 고등급이형성증(HGD)·상피내암 유사 진단인데, 유사암 진단비 받을 수 있나요?
결장에서 고등급이형성증(HGD) 또는 상피내암에 해당하는 병변이 진단된 경우, 약관에 “유사암” “상피내암” 담보가 있으면 진단비 청구 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 “침윤암이 아니다”며 거절하는 경우, 병리·진단 소견과 약관의 유사암·상피내암 정의를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 담보별 조건이 다르므로 전문가 검토를 권합니다....