무증상 다발골수종(C90) 암보험금, 검사 수치로 진단기준 충족 입증한 암 진단비 보상사례

피보험자분께서는 혈액검사에서 M단백이 확인되어 의미불명 단클론감마글로불린병증(MGUS)으로 치료를 받으며 경과를 지켜보던 중, 골수검사와 혈액검사 수치가 변하면서 주치의 진단이 무증상 다발골수종(C90)으로 변경되었습니다. 진단명이 바뀐 경과는 의무기록과 진단서에 그대로 남아 있었습니다.

보험회사도 같은 사안을 심사하면서 MGUS 진단기준을 참조하였습니다. 진단명이 MGUS 단계에 머무르는지, 무증상 다발골수종 단계로 넘어갔는지에 따라 암진단비 보험금의 지급 여부가 달라지는 상태였습니다.

피보험자분께서는 진단명과 진단기준에 대한 객관적인 검토 및 공정한 보험금 사정을 위하여, 가입하고 있던 ○○보험 암진단비의 손해사정을 진심 손해사정에 위임하였습니다.

1) 무증상 다발골수종(C90)이란?

형질세포의 증식 이상으로 M단백이 과다하게 생산되는 질환군을 단클론감마글로불린병증이라 하고, 다발성골수종과 의미불명 단클론감마글로불린병증(MGUS), 무증상 다발골수종이 모두 이 질환군에 속합니다. 이 질환군은 MGUS에서 무증상 다발골수종으로, 다시 증상성 다발골수종으로 진행하는 경과를 보입니다.

세 단계는 질병분류 코드에서 갈립니다. MGUS는 D47.2로 분류되고, 무증상 다발골수종과 증상성 다발골수종은 모두 C90.0으로 분류됩니다.

무증상 다발골수종은 장기 손상이 아직 확인되지 않는 단계이지만, 국제종양학분류의 형태분류에서는 증상성 다발골수종과 같은 M9732/3을 받습니다.

2) 암진단비 담보의 지급 요건

암진단비는 피보험자가 보험기간 중 약관이 정한 악성신생물로 진단 확정될 것을 지급 요건으로 합니다. 해당 여부는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단하며, 대법원은 계약 체결 당시 분류에 따라 판단하되 진단 확정 시점에 개정·고시된 분류에서 새롭게 악성신생물에 포함되면 그에 따른다는 기준을 확립하고 있습니다.

분류의 기준이 되는 것은 형태분류의 행동양식 번호입니다. 행동양식 번호가 /3인 신생물은 악성신생물 항목으로, /1인 신생물은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 항목으로 분류됩니다.

진단 확정은 검사 결과를 토대로 의사가 내려야 하며, 이 사건 계약에는 악성암 진단비와 고액암 진단비가 함께 보장되어 있었습니다.

1) 무증상 다발골수종(C90)의 약관상 암(악성신생물) 해당 여부

진단명에 무증상이라는 표현이 붙어 있고 장기 손상이 확인되지 않는 단계였던 만큼, 이 질병이 약관에서 말하는 악성신생물에 해당하는지가 먼저 문제가 되었습니다.

바로 앞 단계인 MGUS는 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 쪽인 D47.2로 분류되어, 두 단계 가운데 어디에 해당하는지에 따라 담보 자체가 달라졌습니다.

약관은 암 해당 여부를 한국표준질병·사인분류에 따라 판단하고, 그 분류는 형태분류의 행동양식 번호를 따라갑니다. 무증상 다발골수종이 증상성 다발골수종과 같은 M9732/3으로 분류되고 질병분류에서 C90.0에 놓이는지가 검토되어야 했습니다.

2) 혈액·골수검사 수치에 따른 진단기준 충족과 진단 확정 여부

MGUS와 무증상 다발골수종은 증상이 아니라 혈중 M단백 농도와 골수 형질세포 비율이라는 수치로 나뉩니다. 심사 단계에서도 MGUS 진단기준이 참조되고 있었으므로, 이 사건의 검사 수치가 어느 기준을 충족하는지 수치로 확인할 필요가 있었습니다.

약관은 진단 확정이 검사 결과를 기초로 의사에 의하여 내려지도록 정하고 있습니다. 골수검사와 혈액검사 수치 변화에 따라 주치의가 진단명을 변경한 경과가 약관이 요구하는 진단 확정에 해당하는지가 두 번째 쟁점이 되었습니다.

1) 진단기준 대조와 검사 수치 특정

혈액검사의 M단백 수치와 골수검사의 형질세포 비율을 의무기록에서 확보해, MGUS 기준과 무증상 다발골수종 기준에 각각 대조했습니다. M단백은 6.334g/dL로 기준선인 3g/dL을 넘었고, 골수 형질세포는 10% 이상으로 확인되었습니다.

두 수치는 MGUS 진단기준에는 해당하지 않고, 무증상 다발골수종의 진단기준은 충족하는 것으로 정리되었습니다. 심사에서 참조된 진단기준을 그대로 놓고 대조해 어느 단계에 해당하는지를 수치로 제시했습니다.

2) 형태분류와 질병분류 기준 확인

국제종양학분류의 형태분류에서 무증상 다발골수종이 증상성 다발골수종과 같은 M9732/3으로 분류되는 점을 확인했습니다. 행동양식 번호 /3의 신생물은 악성신생물 항목으로 분류된다는 기준을 함께 정리했습니다.

3) 진단 확정 경과 정리와 의견 진술

의무기록과 진단서에서 골수검사·혈액검사 수치 변화에 따라 주치의 진단이 변경된 경과를 확인했습니다. 검사 결과 보고서를 토대로 임상의가 내린 진단도 약관상 진단 확정으로 인정된다는 판례의 취지를 함께 정리했습니다.

확인한 내용을 묶어, 검사 수치로 진단 확정된 무증상 다발골수종이 약관상 악성암(C90.0)에 해당하고 고액암 진단비의 정의에도 부합한다는 의견을 담은 손해사정서를 제출했습니다. 보정 요청에 대해서는 같은 근거로 손해사정사의 의견을 서면으로 진술했습니다.

1) 진단명에 붙은 '무증상'이라는 표현만으로 담보에서 제외되지 않습니다

장기 손상이 확인되지 않는 단계라는 이유만으로 암 담보에서 곧바로 제외된다고 단정하기는 어렵습니다. 형태분류의 행동양식 번호가 /3인 신생물은 악성신생물 항목으로 분류됩니다.

2) 혈액 질환은 수치가 진단기준을 가릅니다

MGUS와 무증상 다발골수종은 혈중 M단백 농도와 골수 형질세포 비율로 나뉩니다. 진단서의 질병분류코드만으로는 어느 기준을 충족했는지 확인되지 않으므로, 혈액검사·골수검사 결과와 의무기록을 함께 검토할 수 있습니다.

이 사건에서 결론을 가른 것은 진단명에 붙은 표현이 아니라 검사 수치가 어느 진단기준을 충족했는지였습니다. 무증상 다발골수종은 장기 손상이 없는 단계여서 심사 과정에서 앞 단계인 MGUS 기준과 함께 검토되는 경우가 있지만, 형태분류와 질병분류에서는 증상성 다발골수종과 같은 자리로 분류됩니다.

혈중 M단백 농도와 골수 형질세포 비율은 진단서의 코드가 아니라 혈액검사·골수검사 결과와 의무기록에 적히므로, 진단명이 바뀐 경과까지 함께 보아야 정확한 판단에 이를 수 있습니다. 비슷한 사안으로 보험금 검토나 전문적인 판단이 필요하시다면, 언제든 편하게 상담을 청해 주시기 바랍니다.