갑상선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D44) NIFTP, 암 진단비 지급 사례

피보험자분께서는 1990년대 초 암 보험에 가입해 30년 넘게 유지해 오던 중, 최근 갑상선 종양으로 절제술을 받았습니다. 수술 후 조직검사에서 NIFTP라는 진단명이 확인되었습니다.

진단서에는 현재 시행 중인 분류 기준에 따라 경계성 종양에 해당하는 D44, 갑상선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 기재되었습니다.

암 진단비 담보는 악성 신생물로 분류되는 질병을 지급 대상으로 정합니다. 진단서에 적힌 코드만 놓고 보면 이 종양은 그 범위에 들어가지 않습니다.

다만 이 계약은 가입과 진단 사이에 30년이 넘는 간격이 있었고, 그 사이 이 종양의 분류 체계가 한 차례 바뀌었습니다. 가입 당시의 분류에서 이 종양이 어디에 놓여 있었는지가 담보 해당 여부를 가르는 부분이었습니다.

1) NIFTP란?

NIFTP는 2016년에 새로 도입된 진단명입니다. 같은 조직 소견을 가진 종양은 그 이전까지 다른 이름으로 불렸습니다.

명칭이 정리되기 전에는 유두암종의 비침습 여포 변이, 또는 피막형 여포 변이 유두상 갑상선암으로 진단되던 종양입니다.

이 종양이 어느 구간에 분류되었는지는 시기에 따라 다릅니다. 1970년대 후반부터 2010년대 중반까지 쓰인 질병분류와 종양학 분류 체계에서 이 종양은 갑상선의 악성 신생물로 분류되어, 악성 갑상선암과 같은 치료가 시행되었습니다.

이후 비침습성으로 확인된 종양의 장기 추적 결과가 쌓이면서 분류가 다시 정리되었고, 여포세포에서 기원한 경계성 종양으로 재분류되었습니다.

2) 갑상선암 담보의 지급 요건

갑상선암 담보를 정하는 약관 조항은 악성신생물 분류표에서 정한 C73으로 분류되는 질병을 갑상선암으로 규정합니다. 진단 확정의 방법도 같은 조항에 정해져 있습니다.

그 진단은 해부병리 또는 임상병리 전문의 자격을 가진 의사가 내린 것이어야 합니다. 판단의 기초가 되는 자료는 조직검사 결과지의 현미경 소견입니다.

1) 이 계약에서 정하는 암 진단비 보상 대상에 해당하는가

진단서에 기재된 진단명은 갑상선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D44)로, 경계성 종양 구간에 해당합니다. 그 구간만 놓고 보면 암 진단 담보의 지급 대상 범위에 들어가지 않습니다.

같은 조직 소견의 종양이 가입 당시 분류 체계에서는 갑상선의 악성 신생물로 분류되어 있었습니다. 담보 해당 여부를 진단서의 코드로 볼 것인지, 그 코드가 가리키는 조직 소견으로 볼 것인지가 갈리는 부분이었습니다.

2) 어느 시점의 질병분류 기준을 적용해야 하는가

이 계약은 가입과 진단 사이에 30년이 넘는 간격이 있었고, 그 사이 질병분류가 여러 차례 개정되었습니다. 개정 과정에서 이 종양은 악성 신생물에서 경계성 종양으로 재분류되었습니다.

계약 체결 당시 고시되어 있던 분류를 기준으로 보장 범위를 정할 것인지, 진단 시점에 시행 중인 분류를 기준으로 할 것인지에 따라 결론이 달라집니다. 이 사건에서는 두 기준 중 어느 쪽을 적용하는지가 담보 해당 여부와 직접 연결되어 있었습니다.

1) 진단 경위와 가입 당시 분류 기준 확인

진단서와 조직검사 결과지에 기재된 진단 경위와 조직 소견을 먼저 확인하였습니다. 그 위에서 계약 체결일에 시행되고 있던 질병분류와 종양학 분류 체계를 특정하고, 이 조직 소견이 그 체계의 어느 구간에 놓여 있었는지 대조하였습니다.

대조 결과 이 종양은 갑상선의 악성 신생물 구간에 분류되어 있었습니다. 진단 시점에 시행 중인 분류와 구간이 달라지는 부분도 함께 정리하였습니다.

2) 적용 시점에 관한 판례와 감독 기준

대법원은 보험계약 체결 당시 고시된 질병분류를 기준으로 보장 대상을 정해야 한다는 원칙을 확립하고 있습니다. 개정으로 악성 신생물 범위에 새로 들어오는 질병까지 계약자에게 유리한 쪽으로 인정된다는 취지도 같은 법리에서 확인됩니다.

금융감독원도 같은 기준 위에서, 이후 개정으로 해당 분류에서 제외되었다는 사정만으로는 보장을 배제할 수 없도록 안내하고 있습니다. 두 기준이 같은 방향을 가리키는 부분을 이 계약의 보장 범위에 대응시켜 정리하였습니다.

3) 재분류 경위를 담은 손해사정서 제출

NIFTP라는 명칭은 새로운 종양의 등장이 아니라 기존에 악성으로 분류되던 종양의 재분류에서 나온 것이라는 점이 분류 이력에서 확인됩니다. 이 경위를 가입 당시 분류 기준, 적용 시점에 관한 기준과 함께 하나의 검토 결과로 묶었습니다.

정리한 내용은 손해사정서에 담아 보험사에 제출하였습니다.

1) 진단서의 분류코드는 진단 시점에 시행 중인 분류 기준을 따릅니다.

오래 유지해 온 계약에는 체결일에 고시되어 있던 분류 기준이 따로 남아 있습니다. 두 기준의 내용이 다르면 같은 조직 소견이라도 놓이는 구간이 달라집니다.

담보 해당 여부는 계약 체결 당시 고시된 분류를 함께 대조해 판단할 영역에 들어갑니다.

2) 분류가 개정된 이력이 있는 종양은 개정 시점과 계약일의 선후를 확인합니다.

갑상선 종양 가운데는 장기 추적 결과가 쌓이면서 분류 구간이 옮겨진 종양이 있습니다. 재분류 전에는 고전적 유두상 갑상선암과 같은 범주로 다루어지던 종양입니다.

계약일이 그 개정보다 앞선다면 개정 전 분류가 해당 계약의 판단 기준으로 남습니다.

이 사건에서 결론을 가른 것은 진단명이 무엇이냐보다 어느 시점의 분류 기준을 적용하느냐였습니다. 진단서에 경계성 종양 코드가 적혀 있다는 사실만으로 암 담보에서 제외된다고 단정하기는 어렵습니다.

가입과 진단 사이에 분류가 개정된 계약이라면, 가입 당시 같은 조직 소견이 어느 구간에 분류되어 있었는지까지 함께 대조해 판단할 영역에 들어갑니다. 경계성 종양이나 소액암으로 이미 보험금을 받으신 건이라도 같은 기준에서 다시 검토해 볼 여지가 있습니다.

비슷한 사안으로 보험금 검토나 전문적인 판단이 필요하시다면, 언제든 편하게 상담을 청해 주시기 바랍니다.